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警惕“糖心病”早防早治

 

215日,44岁的李书敏躲过了“新冠病毒”,却没扛过“糖尿病性心脏病”,入住徐州市第六人民医院肾内内分泌科第二天就发生了“猝死”,年轻的生命就此结束。李书敏患糖尿病六年,最近两年感觉到走路或是爬一层楼就会心慌、气喘,平躺下来后好一些,但稍活动又会“心发慌”,因在家“始终感到心前区不适,实在熬不住”才在疫情非常时期入院治疗。入院后心电图显示:窦性心动过缓,Ⅱ°房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,诊断为“冠心病、心律失常、糖尿病大血管并发症”。其丈夫说,多年来一直努力控制糖尿病,虽然知道糖尿病有很多并发症,但没想到“糖尿病心脏病”这么凶险,那么快就能要了人的性命,且连抢救的机会都不给。

为什么会发生“糖心病

有病理解剖研究显示,糖尿病患者无论在冠状动脉还是脑动脉、肾动脉、周围动脉,都存在较同年龄非糖尿病患者更为严重的动脉粥样硬化。动脉粥样硬化后,管腔部分或全部被阻,导致靶器官缺血、缺氧产生病变。如病变阻塞在冠状动脉,即引起冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)。有糖尿病的冠心病患者和无糖尿病的冠心病患者相比,前者一般多支冠脉血管受累,而且病变弥散广泛,有更多的斑块溃疡和血栓形成。糖尿病可加速任何年龄阶段的动脉粥样硬化进展过程。

另外,糖尿病患者由于长期的慢性高血糖状态,其脂质及蛋白质糖化与氧化过程加剧,而这一过程亦参与了糖尿病性心脏病的发病。许多2型糖尿病患者刚被诊断为2型糖尿病时就已经有冠心病。在糖尿病易患人群中,胰岛素抵抗是最早出现的变化。它可发生在临床糖尿病之前15-25年。胰岛素抵抗与致动脉粥样硬化危险因子有关,它可在临床糖尿病出现前许多年就促进动脉粥样硬化形成。“糖尿病就是心血管疾病”,“糖尿病就是‘糖心病’”,已得到越来越多的科学研究证实和公众认可。糖尿病也可引起微血管病变,出现内皮损害、基底膜增厚、蛋白质非酶糖化、自由基活性增加、前列腺素异常等情况。

糖尿病引起动脉粥样硬化的机制是多方面的。单就高血糖而言,既可形成不可逆的糖化蛋白与糖化脂蛋白,增加氧化损害的程度,也可引起血管壁与内皮损害,促使血栓形成。

“糖心病”有哪些早期表现

静息时心动过速是常见的一种早期表现。患者可在休息状态下心率常每分钟大于90次,甚至可高达130次。“糖心病”包括心脏和大血管上的微血管病变、心肌病变、心脏自主神经病变和冠心病,尤以冠心病为多见。

这是因为心脏本来受交感和副交感两种神经支配,交感神经使心率加速,副交感神经使心率减慢,从而调节和协调心率,以适应人体不同生理状态下的需要。糖尿病性心脏病变早期常先损害副交感神经,故交感神经处于相对兴奋状态,心率遂增快。到了糖尿病晚期,交感和副交感神经都受损害,心脏几乎完全失去神经支配,心率则相对固定。

体位性低血压也较常见。正常人体位变化时,人体可通过提高血管紧张度和心排出量,从而使血压维持正常。糖尿病发生体位性低血压是由于支配血管的植物神经,特别是交感神经受损,不能有效地调节血管张力。如果测量病人从卧位起立时的血压,收缩压下降大于30毫米汞柱、舒张压下降大于20毫米汞柱时,就可确诊为体位性低血压。

不典型心绞痛是冠状动脉痉挛引起心肌缺血缺氧所致,糖尿病患者的心绞痛症状常不典型,甚至可无任何症状,危害性更大。

猝死 由于心脏自主神经病变和功能紊乱,糖尿病心脏病者可因各种应激、感染、手术麻醉等导致猝死,表现为严重心率失常或心源性休克,病人仅感短暂胸闷、心悸后迅速发展为严重休克或昏迷状态以至死亡。

早防早治事半功倍

糖尿病心血管并发症是2型糖尿病的主要致死原因。早期发现无症状性的心血管病变是非常重要的,因为早期发现高危人群可以采取有效的预防措施,减少心血管疾病的发生率和致死率。对某些有心血管病变证据的可开始用抗心肌缺血的药物治疗。早期筛查还可以识别出需要通过血管重建手术治疗的心血管并发症患者。从一些二级预防的研究中发现,积极的治疗措施能有效地降低心血管疾病的发生率和病死率。糖心病的危险人群有:

1  长期静坐的生活方式,年龄在35岁以上,计划开始强烈的体育锻炼时。

2. 基础心电图提示有心肌缺血或梗死。

3. 有周围血管或颈动脉闭塞性疾病。

4.有典型或非典型的心血管疾病的症状。

5. 除糖尿病外有以下2种以上危险因子存在的患者:

①总胆固醇≥6.24毫摩尔/升,低密度脂蛋白(LDL)胆固醇≥4.16 毫摩尔/升,或高密度脂蛋白(HDL)胆固醇<0.91毫摩尔/升。②血压>140/90毫米汞柱。③吸烟。④有冠心病家族史。⑤尿中有微量或大量蛋白者。

对于2型糖尿病有冠状动脉性疾病危险因子的患者应及早进行预防性治疗,以减少冠心病的发生率。调脂、降压和给予阿司匹林等是有效的手段,严格的血糖控制能减少冠心病事件的发生。对于已有冠心病,且左室功能受损者,即使患者的血压和尿白蛋白排泄正常,应用血管紧张素转换酶抑制剂也是有益的。若患者是诊断明确的无症状性冠心病,应及早治疗,预防心肌缺血。

“糖心病”的一般处理

1. 戒烟

2. 适当的体力活动 根据病情许可,最好每周有3次以上,时长30-60分钟的中等程度活动(如走路、骑自行车等)

3.控制体重 体重指数(BMI)应控制在25 Kg/m?左右。特别是高血压和高脂血症的患者。

4. 控制血糖空腹血糖应<6.1 毫摩尔/升,HbA1c应≤6%

5.控制血脂首要目标LDL2.6 毫摩尔/升,争取HDL>0.91 毫摩尔/升,甘油三酯(TG< 2.2毫摩尔/升。首先进行饮食控制。对血LDL和胆固醇升高的患者应限制胆固醇和饱和脂肪酸含量高的食物,如肥肉及肝、脑、肾、肺等动物内脏,骨髓、蛋黄、蟹黄、鱼子、动物脂肪及其制品、椰子油、可可油、墨鱼、鳗鱼等。对血TG升高的患者同时限制总热量的摄入,少吃糖和甜食。建议多吃蒜、葱、蕈类、海带、蔬菜、豆类等。如饮食控制无效,则应选用调脂药物。

6.控制血压 应将血压控制在120/80毫米汞柱以内。

7生活细节 不宜过饱,减轻精神负担,避免过度劳累,不饮酒。

8.抗血小板与抗凝 可选用阿司匹林,一日75-150 毫克,心肌梗死后患者不能用阿司匹林者,可用华法林。

9.应用血管紧张素转换酶抑制剂 对心肌梗死后高危患者(前壁心肌梗死、反复心肌梗死、心功能差、有心力衰竭症候、心律失常)建议应用,亦可作为高血压病患者的治疗。

由于糖尿病性心脏病的发生发展是一个非常缓慢而隐匿的过程,临床症状出现以前已有一定的功能损害。因此,一旦2型糖尿病获得确诊,就应该进行糖尿病性心脏病防治,认真控制各种危险因素如高血压、高血脂、肥胖、抽烟、低血糖等,这样才能保证糖尿病患者安享天年。

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